Limite de tempo para internação nos planos de saúde

É um problema, porque, se o contrato determina que a empresa só será responsável pela internação hospitalar por um tempo específico, não há como o paciente calcular, caso fique doente, quanto tempo de tratamento irá precisar.
O tempo que será necessário para um tratamento médico ou uma internação não pode ser previsto antes de seu início. Os procedimentos médicos e o estado de saúde de uma pessoa são imprevisíveis.
Diante destas questões, as imposições contratuais têm sofrido restrições e, consequentemente, muitas mudanças.

Proibição legal - Lei 9.656/98:

Com o advento da lei 9.656/98 os contratos dos planos de saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 1999 não podem mais conter cláusulas que limitem o tempo de internação hospitalar do paciente/beneficiário do plano.

"Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente";

A lei passou a considerar este tipo de procedimento contrário à natureza e à finalidade da prestação de serviços de assistência à saúde, e, por isso, para os contratos novos, não há mais permissão para cláusulas contratuais de limite de internação hospitalar, nem mesmo em centro de terapia intensiva (UTI).

Contratos antigos:

Nos contratos antigos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 (antes da vigência da Lei 9.656) é muito comum a existência de cláusulas contratuais que determinam o limite de tempo para internação.

Se estes contratos não foram adaptados às regras da lei, eles não estão submetidos às suas normas. Assim, são seguidas as determinações de suas cláusulas contratuais.

Dessa forma, se o contrato determinava um limite de tempo para a internação hospitalar, ou seja, se a operadora impusesse que só cobriria os valores despendidos na internação até certo ponto, o beneficiário ficava sem cobertura do plano, assim que o seu prazo terminasse.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva e ilegal qualquer cláusula contratual que limite o tempo de internação dos pacientes nos hospitais, modificando assim os entendimentos que consideravam que o contrato deveria ser cumprido, independente desta cláusula de limitação de tempo.

Súmula 302 do STJ:

A decisão foi proferida em 18 de outubro de 2004 e publicada em 22 de novembro de 2004, através da Súmula 302:

Súmula 302 do STJ - Segunda Seção do Tribunal:

Enunciado: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

Data do julgamento: 18/10/2004
Data da publicação/ Fonte: DJ 22.11.2004 p. 425
Relator: Antônio de Pádua Ribeiro

Este posicionamento do STJ seguiu um raciocínio lógico e racional no sentido que, se as determinações contratuais continuassem impondo o limite de internação, as próprias operadoras dos planos de saúde é que iriam decidir por quanto tempo um paciente poderia receber tratamento médico e ficar internado em hospitais.

Ao adotar esse posicionamento o STJ reconheceu como inválidas as cláusulas nesse sentido, mesmo que estejam expressas ou constem de contratos firmados anteriormente à Lei 9.656/98. A posição fortalece as determinações do Código de Defesa do Consumidor.

O que ocorria era uma falta de garantia ao consumidor quando se tratava destes planos de saúde parciais. A Súmula então se baseou em leis e em decisões idênticas sobre o mesmo tema e chegou a tal decisão a favor do consumidor. Consolidou um entendimento do Tribunal reconhecendo a vulnerabilidade do paciente/consumidor e objetivando prevalecer o princípio da boa-fé objetiva.

Ao que se espera, enquanto a Súmula estiver em vigor o entendimento do STJ será o mesmo e os resultados das decisões serão no posicionamento de ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do beneficiário.

Conclusão:

Há planos que marcam um tempo limite para internação e tratamentos de seus beneficiários/pacientes. Porém, a lei 9.656/98 passou a considerar esse procedimento incompatível com a finalidade da assistência à saúde e determinou em suas normas a proibição de qualquer cláusula contratual neste sentido.

Não só a lei, mas, também os tribunais têm entendido assim. A maioria dos seus julgamentos têm tido um posicionamento favorável ao consumidor.

FONTE: www.jurisway.org.br